Konszenzus az endometriózis kezeléséről

2011 szeptemberében Montpellier-ben megszületett az első nemzetközi konszenzus az endometriózis kezeléséről, melyben nemcsak 6 földrész orvosai, sebészei, hanem a meddőségi szakemberek és betegcsoportok képviselői is részt vettek.
Az összefoglaló az itt megfogalmazott legfontosabb megállapításokat tartalmazza.

Becslések szerint az endometriózis világszerte 176 millió nőt érint. Bár a betegség kialakulásának oka a mai napig nem tisztázott, egyre valószínűbb, hogy kialakulásában genetikai és környezeti tényezők is szerepet játszanak. Az endometriózis egyrészt centrális neurológiai szenzitizációval járó fájdalomszindróma, másrészt pedig egy proliferatív, ösztrogén-dependens betegség.
Átfedést mutat más hasi és kismedencei fájdalommal járó betegségekkel és a meddőséggel is.

Az endometriózisban alkalmazott kezelések előnyösek lehetnek azon, tüneteket mutató és kismedencei fájdalomban szenvedő nőknél is, akiknél az endometriózist nem diagnosztizáltak.

Az endometriózisban szenvedő nők jellegzetes tünetei közé tartozik a krónikus fájdalom és a meddőség, utóbbi egyenes összefüggést mutat a betegség súlyosságával. A meddőség nemcsak a spontán terhességek kialakulásának, hanem a sikeres IVF kezelések csökkent esélyét is jelenti.
A diagnózis gold standard módszere továbbra is a laparoszkópos vizualizáció és szövettani vizsgálat.
A szövettani vizsgálat nélküli laparoszkópos vizsgálat egyes irodalmi adatok szerint akár 50 százalékban is álpozitív eredményt hozhat.
Az elváltozások kiterjedése alapján a betegség négy súlyossági stádiumba sorolható, azonban a súlyossági stádium nem korrelál sem a tapasztalt tünetekkel, sem a reproduktív kimenetellel, sem pedig a kiújulás kockázatával.
Napjainkban számos kutatás folyik, hogy olyan biomarkereket (idegrost sűrűség, vizelet markerek) azonosítsanak, amelyek kevésbé invazív módon is lehetővé teszik a betegség diagnosztizálását.

A közelmúltban (2011 szeptemberében) 51 országos és nemzetközi társaság részvételével konszenzus születetett az endometriózis kezelésével kapcsolatban. A konszenzus teljes anyagát Neil P. Johnson és Lone Hummelshoj a Human Reproduction, Vol.0, No.0 2013 1–17. oldalain közölte.

A megbeszélésen született megállapításokból a következők a legfontosabbak:
Általános elvként megfogalmazták, hogy a megállapítások az „endometriózisban és kismedencei fájdalomban” szenvedő nőkre vonatkoznak, így elkerülhető azon nők kizárása, akiknél még nem végeztek laparoszkópos beavatkozást az endometriózis diagnosztizálására.

Globális nézőpontból erős egyetértésre jutottak a meghívottak abban a tekintetben, hogy az endometriózis diagnózisát és kezelését világszerte integrálni kell a nők alapellátásába.

Alacsony forrásokkal rendelkező országokban a diagnózishoz elegendő lenne két, a kismedencei fájdalomra és infertilitásra vonatkozó kérdés (bár tudjuk, hogy az ezekre adott negatív válasz nem zárja ki az endometriózist).
A kezelés és megelőzés pedig edukációból, progesztin alapú fogamzásgátlókból, családtervezésből és a szoptatásból állna.
Nem praktikus, ha minden endometriózisban szenvedő nőt centrumokba irányítanak.
Az endometriózisban szenvedő nőknek személyre szabott kezelésre van szükségük, ami azt jelenti, hogy míg egyeseknek elegendő egyetlen laparoszkópos műtét, másoknak a betegség súlyossági fokától vagy az infertilitás mértékétől függően centrumi ellátásra, multidiszciplináris konzíliumra van szükségük.

Konszenzus született arról is, hogy a jellegzetes tünetek alapján akár tinédzserkorban is fel lehessen állítani az endometriózis diagnózisát – hiszen a legtöbb endometriózisban szenvedő nő panaszai tinédzserkorban kezdődtek.

Bár a menopauzával az esetek döntő többségében az endometriózis okozta panaszok is megszűnnek, azok visszatérhetnek, ha a reziduális betegséggel rendelkező nők hormonpótló kezelésben részesülnek. Ennek ellenére nincs arra utaló bizonyíték, hogy ezeket a nőket meg kellene fosztani a hormonpótló kezelés nyújtotta előnyöktől, amennyiben súlyos posztmenopauzális tünetektől szenvednek. Náluk kombinált ösztrogén-progesztin kezelés alkalmazandó.

A szakértők egyetértettek abban, hogy az endometriózist szülészeti rizikófaktorként kell kezelni, és a terhességeket is ennek megfelelően kell gondozni.
Számos klinikus egyetért abban, hogy az endometriózisban szenvedő nőket empirikus gyógyszeres kezelésben kell részesíteni a betegség laparoszkópos diagnózisa előtt vagy akár anélkül is.
A műtétre várakozás gyakran késlelteti a megfelelő kezelést, előfordul, hogy álnegatív lesz a laparoszkópos vizsgálat, valamint a sebészeti beavatkozás invazív és költséges.

Az első- és másodvonalbeli empirikus kezelés között húzott határvonal önkényes.

Az endometriózis empirikus kezelésében első vonalként a jól tolerálható, olcsó és könnyen elérhető készítményeket kell preferálni, pl. a nem-szteroid gyulladásgátlókat, egyéb fájdalomcsillapítókat, kombinált fogamzásgátló tablettákat vagy a progesztineket, pl. a dienogesztet.
Ha az első vonalbeli kezelések nem hoznak kielégítő eredményt, második vonalbeli kezelésként szóba jöhet a GnRH-agonista kezelés kiegészítő hormonpótló kezeléssel, illetve LNG-IUS alkalmazása is.
Ezek sikeres alkalmazása feleslegessé teheti a műtéti beavatkozást. (A Baymedinfo szerk. megjegyzése: az endometriózis kezelésére az LNG-IUS nincs törzskönyvezve.)

A szimptomatikus endometriózis első vonalbeli kezelése lehet a laparoszkópos endometriómák eltávolítása, bár még mindig nem ismerjük, hogy melyik sebészi módszer a legalkalmasabb a mély endometriózis eltávolítására.
Általában az első laparoszkópos beavatkozás a leghatásosabb, a panaszok visszatérése és a tünetek kiújulása miatt végzett műtétek már kevésbé sikeresek, ezért lehetőség szerint el kell kerülni a sokadik reoperációkat.
Nem bizonyított, hogy az endometriózis szigetek laparoszkópos eltávolítását megelőző, illetve követő rövidtávú gyógyszeres kezelés pozitívan befolyásolná a beavatkozás sikerét és a betegség kiújulását.
Egyetértés született abban is, hogy számos eddig kipróbált készítmény (pl. pentoxiphyllin, anti-TNFα, raloxifen, roziglitazon, valproát) alkalmatlan az endometriózis kezelésére.

Az alternatív kezelési módokról (akupunktúra, vitaminok, hőkezelés stb.) megállapították, hogy vagy hatástalanok az endometriózis kezelésben vagy hatásosságukról nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték. Az sem bizonyított, hogy a testsúlycsökkentés előnyösen befolyásolná az endometriózis tüneteit.

Az endometriómák laparoszkópos excíziója bizonyítottan csökkenti az infertilitást az I-es és II-es súlyossági fokozatban. Amennyiben nem jön létre spontán terhesség, szóba jöhet ovárium stimuláció és inszemináció (enyhe és középsúlyos esetekben) vagy IVF (súlyos endometriózisban, magas anyai életkor, gyenge spermium minőség vagy elzárt tubák esetén).
Az IVF nem fokozza az endometriózis kiújulásának a veszélyét.

Nem egyértelmű az endometriómák IVF előtti eltávolításának hatása az IVF kimenetelére, bár a beavatkozás javíthatja a petefészkek elérhetőségét és csökkentheti a petesejtek leszívásakor kialakuló infekció kockázatát.
Míg a többszörös, sikertelen IVF-et követő laparoszkópos műtét javítja a spontán terhesség kialakulásának esélyét, addig az IVF sikerére gyakorolt hatása nem egyértelmű.

A 2011 szeptemberében tartott, az endometriózis kezeléséről tartott nemzetközi konszenzus-konferencián 69 konszenzusos megállapítást beszéltek meg, amelyek közül 67-nél sikerült többségi döntést elérni.
A konferencián hat kontinens orvosai, sebészei és meddőségi szervezetei vettek részt, továbbá 16 endometriózis szervezet is képviseltette magát. A résztvevők szándéka szerint a konszenzust rendszeresen frissíteni fogják a kapott válaszok és a felszínre kerülő bizonyítékok függvényében.

Forrás:
Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp. 1–17, 2013
doi:10.1093/humrep/det050
Consensus on current management of endometriosis
Neil P. Johnson and Lone Hummelshoj, for the World Endometriosis Society Montpellier Consortium
Baymedinfo